Estamos con ustedes para cuidar la salud bucal de sus pacientes
Lo hacemos mediante diferentes contenidos relacionados con el cuidado de la salud bucal de sus pacientes.
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Descubra cómo proponer un tratamiento que mantenga el equilibrio entre el microbioma oral, mientras reduce la aparición de placa o caries dental1
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Relación caries y alimentación
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¿Qué causa la disbiosis en la caries dental?
La cavidad bucal tiene la segunda microbiota más grande y diversa después del intestino, alberga más de 700 especies de bacterias y tiene dos tipos de superficies en las que las bacterias pueden colonizar: los tejidos duros y blandos de los dientes, y la mucosa bucal.
Estas superficies proporcionan un entorno rico en el que pueden prosperar los microorganismos formando la biopelícula, la cual se denomina placa dental cuando se desarrollan en los dientes.1, 2
Durante muchas décadas, la caries dental se describió como una enfermedad transmisible infecciosa y S. mutans fue descrito como el "archi-criminal".3
Se creía que estas bacterias eran agentes infecciosos y que los bebés adquirían este patógeno de sus madres solo después de la erupción de los dientes primarios4. En consecuencia, los tratamientos clínicos se enfocaron en prevenir o retrasar la transmisión de estos organismos, junto con intentos de suprimir o incluso eliminar el streptococo mutans en la cavidad bucal, con sustancias antibacterianas tópicas y vacunas. Sin embargo, este paradigma "un patógeno, una enfermedad" ahora ha sido reemplazado por un concepto holístico de una comunidad microbiana como la entidad de patogenicidad.5
Diversos estudios en personas de diferentes edades y con diferentes dietas de todo el mundo han demostrado diferencias sustanciales en la composición de las biopelículas que recubren las lesiones de caries.
Por lo tanto, el desarrollo de una lesión de caries se asocia con un cambio disbiotico en el equilibrio de la microbiota dental residente. El principal impulsor de tal cambio es el consumo frecuente de azúcares en la dieta.
La evidencia señala dos características principales que inciden en la aparición de caries:
La edad a la que se introduce el azúcar
La frecuencia del consumo de azúcar.6
La introducción temprana de sacarosa en la vida de un bebé promueve el establecimiento de una microbiota cariogénica y la colonización sucesiva de nuevas superficies dentales. Además, aumenta la preferencia de los niños por los dulces, lo que resulta en un mayor consumo de azúcar en alimentos y bebidas.7
Por otra parte la frecuencia del consumo de azúcares libres (añadidos por el productor o por el consumidor) e hidratos de carbono, especialmente en niños y adultos genera una respuesta dosis-dependiente; con una mayor ingesta aumenta el riesgo de caries por la producción repetida de ácidos y el mantenimiento de un pH muy bajo en la biopelícula dental; impidiendo la reposición fisiológica de minerales en el ciclo de desmineralización/remineralización.8
El inevitable bajo pH generado por el metabolismo de los azúcares promueve los microorganismos productores de ácido y amantes del ácido a expensas de las bacterias bucales beneficiosas que prefieren un pH cercano a la neutralidad.
El objetivo de la prevención primaria es por consiguiente preservar y mantener la simbiosis en la biopelícula bucal mientras que el objetivo de la prevención secundaria es restaurar un microbioma no saludable mediante la eliminación de estos impulsores de cambios adversos.
En este sentido los profesionales de la salud bucal deben alentar a los padres y adultos a realizar una correcta higiene bucal y no agregar azúcares libres a los alimentos y bebidas antes de los dos años de edad.
Según las recomendaciones de la OMS
Los azúcares libres deben constituir menos del 10% de la ingesta energética diaria para prevenir la caries dental y la obesidad e idealmente incluso menos del 5%, para minimizar el riesgo de caries dental a lo largo de la vida.
Preferiblemente masticar la fruta fresca entera para estimular el flujo salival que protege contra la desmineralización del esmalte dental en lugar del consumo de jugos y bebidas azucaradas que aumentan el riesgo de caries.
Limitar el consumo de hidratos de carbono fermentables que están compuestos por glucosa, sacarosa, fructosa, jarabe de maíz de alta fructosa y almidón cocido, y las fuentes de azúcares libres como confites, pasteles, galletas, cereales endulzados, postres dulces, sacarosa, miel, jarabes y conservas.9
El inicio temprano de un estilo de vida saludable que integre la prevención de la caries con el bienestar general es esencial, pues las pautas dietéticas para la prevención de la caries son idénticas a las de la prevención de la obesidad.
Vale la pena recalcar que la caries dental es una enfermedad no transmisible de etiología multifactorial que comparte factores de riesgo con otras enfermedades no transmisibles de alta prevalencia, como la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares; la ingesta de azúcar es uno de estos factores de riesgo.10
Teniendo en cuenta la evidencia científica disponible la evaluación individual del riesgo de caries (CRA) se considera de las mejores prácticas en la toma de decisiones de manejo de caries.11, 12
Actualmente existe un acuerdo para la evaluación de riesgos, con preferencia de un modelo multifactorial sobre una evaluación de factor único, ya que considera factores de protección, factores de riesgo sociales/médicos/conductuales y factores clínicos, poniendo la salud bucal dentro de la salud general.13
El más reciente modelo de evaluación de riesgo, Caries Care International (CCI) toma conceptos de Cariogram, ADA y CAMBRA, entre otros, para personas de todas las edades.
CCI considera factores protectores el uso de ≥ 1000 ppm de pasta dental fluorada dos veces al día, cuidado dental preventivo y fluoruro comunitario accesible. Este modelo además clasifica al paciente en dos categorías de riesgo:
Una versión simplificada que permite un manejo práctico del paciente donde se involucra el autocuidado en casa, el enfoque clínico y los intervalos de atención basados en el riesgo.14
Pero tal vez lo más relevante sea la comunicación equipo odontológico-paciente y el involucramiento en el cuidado de su salud bucal. Al tomar conciencia de su riesgo de enfermedad se aumenta la adherencia y la satisfacción de los pacientes con el cuidado dental.
El consejo de un profesional de la salud bucal es la razón #1 por la cual los pacientes adoptan nuevos hábitos de cuidado bucal. Como profesional usted puede lograr cambios positivos en las rutinas diarias de salud bucal que ayuden a prevenir la caries en sus pacientes.
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Elimina el 99.9% de las bacterias que causan la placa y el mal aliento. Estudios FCLGBP0028 y FCLGBP0048.
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Sangrado de encías
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El sangrado al sondaje es un parámetro clínico que precede a otros signos clínicos de inflamación gingival
La gingivitis es una lesión inflamatoria de los tejidos blandos que rodean el diente. Es una de las enfermedades bucales más comunes a nivel global1, 2. Resulta por una desregulación de la respuesta inmuno-inflamatoria inducida por un biofilm bucal disbiótico conocido como la placa3. Se manifiesta con varios signos clínicos, entre ellos el sangrado, el signo clínico más temprano, y se ve afectada por factores locales y sistémicos.2
Es evidente que esta lesión inflamatoria puede ser resuelta después del cuidado profesional adecuado, y mantenida por el cumplimiento, por parte del paciente, de los cuidados caseros.
Si progresa sin tratamiento, la gingivitis puede llegar a ser una condición irreversible:
La periodontitis
La periodontitis se caracteriza por la destrucción de los tejidos blandos y el hueso alveolar de soporte de los dientes en pacientes susceptibles y puede llevar hasta la pérdida de los dientes4. De manera muy importante, la enfermedad periodontal ha sido asociada a enfermedades sistémicas como la diabetes y la enfermedad cardiovascular entre otras5. La relevancia de la salud periodontal en el bienestar general de la población justifica el conocimiento actualizado de los profesionales en todo lo relacionado con el inicio y el desarrollo de la gingivitis y la periodontitis para estar en capacidad de promover la salud periodontal, teniendo claro que esto va a contribuir en la calidad de vida de los pacientes.4
La gingivitis inducida por placa presenta diferentes patrones de signos y síntomas inflamatorios localizados en la encía libre y adherida. El sangrado al sondaje es un parámetro clínico que precede a otros signos clínicos de inflamación como el enrojecimiento y edema, tiene una correlación histológica con el infiltrado inflamatorio del tejido conectivo. Aun cuando los niveles de placa son mínimos, existe un infiltrado inflamatorio en el tejido como parte de la vigilancia inmunológica del huésped.6, 7
Sin embargo, la gingivitis inicia si el biofilm se acumula por días o semanas sin remoción, debido a la pérdida de la simbiosis entre el biofilm y la respuesta inmune del huésped, se produce una disbiosis incipiente. (Figure 1).
La respuesta inmune puede ser alterada por factores sistémicos como endocrinopatías, condiciones hematológicas, la dieta y algunos medicamentos8, 9
Las gingivitis asociadas a placa y/o a factores hormonales, medicamentos o enfermedades sistémicas presentan ciertas características esenciales que incluyen: signos clínicos y síntomas inflamatorios confinados a la encía libre e insertada, no se extienden más allá de la unión mucogingival. La inflamación es reversible con la remoción del biofilm. La cantidad de placa puede iniciar o exacerbar la severidad de la lesión (esto varía entre individuos). Los niveles de inserción se mantienen estables en el periodonto.
La gingivitis asociada a placa es una respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales que resulta del acúmulo de biofilm a nivel o por debajo del margen gingival6. La gingivitis no causa directamente pérdida de dientes, sin embargo, es considerada un pre-requisito para el desarrollo de periodontitis, la pérdida de inserción progresiva alrededor de los dientes10. Entonces, el manejo de la gingivitis es una estrategia clave de prevención primaria para periodontitis y una estrategia de prevención secundaria para la periodontitis recurrente.6, 11, 12
Figura. 1 Modelo contemporáneo de interacciones huesped-microorganismo en la patogénesis de la periodontitis, la respuesta del huesped crea una disbiosis incipiente (gingivitis). Si el biofilm no es removido resulta un disbiosis franca que perpetúa un proceso inflamatorio crónico destructivo. DAMPs, patrones moleculares asociados a daño; fMLP, N- formylmethionyl- leucyl- phenylalanina; GCF, fluido crevicular gingival; LPS, lipopolisacaridos; MMPs, metaloproteinaseas de la matriz; PMNs, polimorfonucleares neutrofilos (7). “Adaptado de Meyle et al., 2015.”
Existe evidencia epidemiológica que demuestra que la gingivitis inducida por placa presenta una alta prevalencia en todas las edades de la población con dientes y se considera la más común de las enfermedades periodontales.13
Por no ser clínicamente detectables los cambios iniciales de salud a gingivitis, se ha debatido la definición del umbral clínico entre la inflamación fisiológica y la patológica. Sin embargo, al progresar, la gingivitis inducida por placa adquiere una forma más estable y los síntomas y signos clínicos se hacen obvios.
Inicia a nivel del margen gingival y puede comprometer toda la encía. El paciente puede notar los signos y síntomas que incluyen sangrado al cepillado, sangre en saliva, edema, eritema y halitosis.14
La intensidad de los signos clínicos varía entre individuos y entre sitios de una misma dentición y pueden estar influenciados por diversas condiciones sistémicas como cambios hormonales, fumar, desnutrición y factores bucales relacionados con la anatomía de los dientes y otros factores retentivos de placa como restauraciones con márgenes no adaptados o subgingivales, entre otros.15
El sangrado al sondaje posee relevancia clínica en el diagnóstico de los tejidos periodontales. Tiene además importancia en el pronóstico del deterioro periodontal al persistir durante múltiples observaciones en el tiempo, y en el monitoreo del resultado del tratamiento. Además de determinar el nivel de inserción para hacer el diagnóstico y definir si la afección del paciente es reversible (gingivitis) o irreversible (periodontitis), puede servir como un parámetro para informar y motivar al paciente.16, 17, 18
Teniendo en cuenta que el sangrado al sondaje asociado a otros signos clínicos puede indicar los sitios inflamados que podrían progresar a periodontitis, para prevenir la pérdida de inserción y la destrucción de los tejidos periodontales es necesario tratar la gingivitis mediante intervenciones terapéuticas profesionales y personales locales como:
el cepillado, el uso de hilo dental y enjuagues.19
Haciendo referencia a los enjuagues, buscando mejorar la salud periodontal,
Chapple y colaboradores en 2015 hacen referencia a la remoción de placa como factor de fundamental importancia en la prevención de las enfermedades periodontales20. Considera sin embargo, que el cepillado con una crema dental que contiene flúor puede no ser suficiente para prevenir la enfermedad periodontal en algunos pacientes.
De acuerdo con el artículo de la Federación Dental Internacional (FDI), sobre la prevención y el manejo de las enfermedades periodontales para la salud bucal y la salud general, publicado en 201821, esta deficiencia podría suplirse con el uso de hilo dental y cepillos interdentales, y hace referencia además a algunos enjuagues específicos que ofrecen un beneficio como terapia adjunta a la terapia mecánica en el manejo y la prevención de la gingivitis.
Existe evidencia en la actualidad que indica que no tratar las enfermedades periodontales puede tener efectos serios sobre la calidad de vida de los pacientes, por las asociaciones entre varias condiciones sistémicas y la enfermedad periodontal.
Es esencial que esta enfermedad de tan alta prevalencia a nivel global sea manejada de manera efectiva empleando todo el conocimiento adquirido. Los profesionales en salud bucal están en la obligación de tener el conocimiento actualizado y de comunicar lo suficiente al paciente sobre su condición de manera que entienda y esté en la capacidad de tomar decisiones informadas sobre salud bucal. Para esto se deben valer de la comunicación efectiva para apoyar a los pacientes en el desarrollo de las actividades preventivas en casa buscando cambios en el comportamiento mediante la educación en salud bucal.22
Es ampliamente conocido que el mantenimiento de la salud periodontal depende de manera crítica del comportamiento del paciente en términos de buenas prácticas de higiene bucal y en la búsqueda de tratamiento cuando existe enfermedad.
Siendo así, es competencia de los profesionales en salud bucal que trabajan con pacientes susceptibles a enfermedad periodontal, proveer conocimiento basado en la evidencia con respecto a las acciones que deben tomar los pacientes para mantener su salud bucal, en un marco de comunicación que maximiza la probabilidad que los pacientes sigan las recomendaciones.
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Gingivitis y perdida de dientes
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Entendiendo el manejo de la gingivitis como una estrategia de prevención primaria para la periodontitis, aunque ésta no sea en sí misma una causa directa de pérdida de los dientes.1
La periodontitis se caracteriza por la destrucción irreversible del tejido que resulta en pérdida de inserción progresiva y eventualmente lleva a la pérdida de los dientes2.
En su momento se encontró que la periodontitis severa era la sexta enfermedad más prevalente en el ser humano3 y se le ha considerado un problema de salud pública por su alta prevalencia, porque es incapacitante, porque afecta la calidad de vida y genera inequidad social.4, 5
Estimaciones más recientes la mencionan como la 11ª enfermedad más prevalente a nivel mundial6. Aunque la prevalencia global de la periodontitis es alta, algunos autores mencionan que en países de alto ingreso los datos relacionados con salud periodontal pueden haber mejorado en décadas recientes según lo derivado de estudios epidemiológicos nacionales y regionales.7, 8
Sin embargo, la prevalencia de formas más severas de periodontitis ha permanecido alta, afectando aproximadamente al 19% de la población en personas con más de 15 años9. Se reporta un aumento global significativo de la prevalencia (24%) y número de casos (540 millones más de afectados) de enfermedad periodontal severa entre 1990 y 20199. Una parte sustancial del aumento en el número de casos estaría relacionada con el aumento de la población mundial en general10. La prevalencia de periodontitis severa aumenta con la edad (ver Fig. 1). Con los cambios demográficos globales caracterizados por un mayor envejecimiento de la población y una mayor longevidad, se puede esperar una carga global aún mayor de enfermedad periodontal grave en el futuro9. Entender la naturaleza de la enfermedad es importante para la investigación y desarrollo de medidas de promoción, prevención y tratamiento más efectivas.
Fig.1 Tasas de prevalencia de cuatro enfermedades orales importantes a lo largo de la vida9
La gingivitis es una condición inflamatoria no específica inducida por biofilm11, que resulta del acúmulo de placa a nivel del margen gingival y por debajo de éste12. La gingivitis es la forma más común de enfermedad periodontal13. La información epidemiológica ha demostrado que la gingivitis inducida por placa prevalece en pacientes con dientes, de todas las edades.14-18
Los cambios iniciales de salud asociados con gingivitis inducida por placa pueden ser indetectables clínicamente. Esto ha hecho surgir debates con respecto al umbral clínico que define la inflamación fisiológica en contraposición a la inflamación con un carácter definidamente patológico.
Sin embargo, a medida que la gingivitis progresa a formas más establecidas de la enfermedad periodontal, aparecen los signos clínicos y los síntomas que pueden incluir sangrado durante el cepillado, presencia de sangre en la saliva, eritema y edema gingival y halitosis.19
La gingivitis no es causa directa de la pérdida de dientes, sin embargo su manejo es una estrategia de prevención primaria para la periodontitis1. De no ser tratada, la gingivitis podría progresar a periodontitis y esta condición sí es una razón frecuente para la pérdida de dientes en adultos.20, 21
Según Hirschfeld y Wasserman en 1978, el principal objetivo del tratamiento periodontal es la retención de la mayor cantidad de dientes posible, en salud, función y comodidad.22
Revisiones sistemáticas han evaluado la pérdida de dientes en pacientes que han sido tratados para enfermedad periodontal en clínicas universitarias y en prácticas privadas23, 24. En una publicación de 2010, se planteaba que la pérdida de dientes era comparable en los dos ambientes de atención, con rangos entre 0.1 and 3.3 dientes/paciente (promedio 1.4 dientes) en la práctica privada y entre 0.7 y 3.0 dientes/paciente (promedio 1.8 dientes) en universidades, aún después de 19 años de terapia de soporte periodontal.23
Más adelante en 2019 Helal y colaboradores24 reportaron una tasa de pérdida de dientes anual entre 0.05 y 0.23 dientes/paciente en estudios en prácticas privadas y entre 0.01 y 0.36 dientes/paciente en estudios realizados a nivel de universidades. En esta publicación se identificaron diversos factores asociados a la pérdida de dientes. Dentro de los factores propios del paciente se encontraron algunos no modificables como la edad, así como otros modificables como el hábito de fumar o mantenimiento irregular de citas. Además, se menciona como factor comorbilidades como diabetes. Por otro lado, los factores propios de los dientes mencionados fueron pérdida ósea inicial, bolsas residuales, movilidad y compromiso de furcas.24
La prevención de la recurrencia de la enfermedad periodontal que puede llevar a la pérdida de dientes es el principal propósito de la terapia periodontal25. Es bien sabido que la baja adherencia a la terapia de soporte periodontal lleva al deterioro del estado periodontal y al consecuente aumento de la pérdida de dientes en el tiempo.26
Ha sido mencionado extensamente en la literatura que la terapia periodontal de soporte o terapia de mantenimiento como tratamiento periodontal sistemático puede reducir significativamente el riesgo de pérdida de dientes en pacientes periodontales.27
Para prevenir la pérdida de inserción y la destrucción tisular periodontal es necesario acompañar las intervenciones terapéuticas profesionales de las intervenciones personales locales como el correcto cepillado, el uso de hilo dental y enjuagues bucales.28
Haciendo referencia a los enjuagues como medida para mejorar la salud periodontal, Chapple y colaboradores en 2015 mencionan la remoción de placa como factor de fundamental importancia en la prevención de las enfermedades periodontales29. Consideran, sin embargo, que el cepillado con una crema dental que contenga flúor puede no ser suficiente para prevenir la enfermedad periodontal en algunos pacientes, por ejemplo, aquellos que presentan condiciones como síndromes, tratamientos oncológicos, xerostomías, compromisos sistémicos, entre otros. De acuerdo con el Libro blanco de la Federación Dental Internacional (FDI) sobre la prevención y el manejo de las enfermedades periodontales para la salud bucal y la salud general, publicado en 201822, esta deficiencia podría suplirse con el uso de hilo dental y cepillos interdentales. Además hace referencia a algunos enjuagues específicos que ofrecen un beneficio como medida adjunta a la terapia mecánica en el manejo y la prevención de la gingivitis y por consiguiente de la periodontitis y la pérdida de dientes.
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Promedio de MGI (Modified Gingival Index) en comparación con el cepillado + solución control hidroalcoholica al 5%.
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